糖尿病是什麼？

食物在胃腸道被消化分解後產生葡萄糖，經血液運送至胰臟，刺激胰島素分泌，以幫助葡萄糖進入各組織細胞中，或轉變成能量，或貯存在肝、肌肉及脂肪細胞中。如 果胰島素不足或身體組織對胰島素反應不好時，葡萄糖則不能被利用，血糖含量便上升。當血糖濃度超過180mg/dl，葡萄糖便會從尿液中排出。尿糖的出現 使得尿液滲透壓升高，導致大量水分和電解質的流失，使身體脫水。但也有一半病人(血糖多為 180mg/dl以下)沒有任何症狀。這並不表示他們沒有糖尿病，因為臨床上觀察發現當血液中葡萄糖含量超過正常標準的上限一段時間後，臨床上較易引起血 管病變如視網膜病變、腎臟病變、神經病變、腦血管障礙、截肢、及冠狀動脈疾病等，因此目前診斷糖尿病以檢測其血糖為標準。況且有時尿中有糖也不一定是糖尿 病（例如一些腎臟病），而輕度之糖尿病(126 mg/dl以上、180 mg/dl以下)也不一定出現尿糖，因此現在最好改稱為『高血糖症』。

糖尿病之診斷

高血糖症之診斷，常用者有三種（以下任一點均可）。

出現典型的糖尿病症狀如多尿、多渴、多吃、不明原因的體重減輕，而其任意血漿葡萄糖濃度有二次≧2OOmg/dl。

空腹八小時以上，其血漿葡萄糖濃度有二次≧126mg/dl（正常人少於100mg/dl，以往定為110 mg/dl，但2003年12月最新修正為100 mg/dl），如大於 100但小於126mg/dl則稱為空腹葡萄糖障礙（Impaired Fasting Glucose, IFG）。

口服葡萄糖耐量試驗，其二小時血漿葡萄糖濃度≧200mg/dl（二次）即為糖尿病。(正常為14Omg/dl以下，如≧14Omg/dl但＜2OOmg /dl則稱為「葡萄糖耐量異常（Impaired Glucose Tolerance, IGT）」)。（目前IFG與IGT都被視為「葡萄糖調控障礙」，均算是「糖尿病前期」）

糖尿病之症狀

當血糖超過腎臟再吸收糖的極限(一般為180 mg/dl)時，糖分會從小便中排出，使得尿液滲透壓升高，伴隨大量水分和電解質的流失，使細胞脫水，故出現三多(多尿，多渴，多吃)，疲倦，體重減輕等 典型症狀。其他症狀還包括手腳麻，視覺模糊，皮膚傷口不易癒合，女性會陰發癢等。但也有50%病人 (血糖多為180 mg/dl以下)沒有任何症狀。

糖尿病之分類

這次美國糖尿病學會專家委員會提出的糖尿病最新分類主要是以「致病原因」為分類的依據。

(1)第1型糖尿病(又細分為「自體免疫性」及「原因不明性」二亞型)。僅佔所有糖尿病少部份，約為5 %，常發生在年輕人及小孩身上。主要因病人胰臟無法產生胰島素而需終生接受胰島素治療。

(2)第2型糖尿病。大多數糖尿病患皆屬於此型，約佔95 %，常發生在40歲以上的病人，且很多是體重過重者。主要因病人週邊組織對胰島素產生抗阻現象，加上病人胰臟本身產生胰島素不足。有些病人以前者為重，有些則以後者為主因。

(3)其他已知特有病因型糖尿病。包括胰臟疾病，內分泌疾病，藥劑或化學物質，胰島素接受體之抗體，特殊遺傳性症候群伴隨之糖尿病等。

(4)妊娠型糖尿病。懷孕中所發現之糖尿病。美國糖尿病學會建議，懷孕婦女在24-28週時，應做初步糖尿病篩檢。檢查時不必空腹，在喝過50公克葡萄糖 水後一小時驗血，如血漿糖超過140mg/dl，就應進一步做100公克葡萄糖耐量試驗。根據1964年O'Sullivan及 Mahan所定標準，經修正後為： 口服100公克葡萄糖溶液後，每小時抽血驗血漿糖，共3小時。空腹值 95mg/dl，一小時180 mg/dl，二小時155mg/dl，3小時140mg/dl或以上。或 口服75公克葡萄糖溶液後，每小時抽血驗血漿糖，共3小時。空腹值 95mg/dl，一小時180 mg/dl，二小時155mg/dl或以上。

以上４點有二點符合即可診斷為妊娠型糖尿病。

此外，2004年美國糖尿病學會專家委員會建議符合以下情形者應接受糖尿病的篩檢： (1)年齡在45歲以上(如果篩檢正常應每三年再篩檢一次)。 (2)年齡在45歲以下但有下列情形者： 〔一〕肥胖：體重≧120%理想體重或體質指數(BMI)≧25kg/㎡。 〔二〕一等親有糖尿病史（父母或兄弟姊妹）。 〔三〕高危險種族，如西班牙裔、非裔美人、亞裔美人、或美洲土著。 〔四〕有妊娠糖尿病史，或新生兒體重超過9磅的母親。 〔五〕高血壓(成人血壓≧140/90㎜Hg)。 〔六〕高密度膽固醇濃度≦35mg/dl或三酸甘油脂≧250mg/dl。 〔七〕有「空腹葡萄糖障礙」或「葡萄糖耐量異常」病史。 〔八〕多發性卵巢囊腫病人。 〔九〕沒有運動習慣者。 〔十〕有血管性疾病者。 篩檢方法可採用口服葡萄糖耐量試驗或空腹血漿葡萄糖測定。 如果空腹血漿糖≧100但<126 mg/dl者，應該接受口服葡萄糖試驗以確定診斷。在口服葡萄糖試驗後二小時 如果血漿糖≧200 mg/dl即為糖尿病，如≧14Omg/dl但＜2OOmg/dl則為「葡萄糖耐量異常」。

糖尿病之病因

雖然仍未十分明白，但原發性糖尿病與遺傳因素脫不了關係。

第1型糖尿病是由自體免疫性疾病(具備特殊遺傳體質(如帶有特定人類白血球抗原HLA-D3 或/及DR4標記)的人在化學物質、或濾過性病毒的影響下，體內引發一連串的自體免疫反應，致使體內產生對抗胰島貝他細胞(B cell)自體抗體，(如 islet cell autoantibody-ICA，或GAD (glutamic acid decarboxylase)自體抗體，GAD為合成GABA(gamma amino butyric acid) 之速率控制酵素)，甚至未經胰島素治療就先行產生胰島素自體抗體( insulin autoantibody--IAA )，加上細胞免疫反常現象，致使貝他細胞破壞。

當貝他細胞破壞程度超過90%以上時，臨床上就會出現糖尿病症狀。一般認為這種破壞過程可分為六個階段，有緩有急，因人而異，急者病人在診斷糖尿病時即出現 明顯之酮酸血症，慢者病人經過一段不需注射胰島素而糖尿病仍可控制良好之階段，即以前所謂之「非胰島素依存型」(NIDDM)階段。

另外，有一部份病人在壓力情況下出現酮酸中毒，但在急性壓力情況改善後，胰島素需要量逐漸減少，甚至不需胰島素治療亦可，此一時期稱為「蜜月期」。

第2型糖尿病以往認為其原始缺陷在於週邊組織對胰島素產生抗阻現象，致使血糖升高，因而刺激更高之胰島素產生以便使血糖正常化，但當胰臟不勝長期負荷過重 時（衰竭）則因胰島素分泌不足使血糖持續上升而形成糖尿病。但現已知糖尿病是一種多原因性之疾病症候群。並非只有一種原因。

因 此其他原始缺陷，尚包括肝臟本身放出過多之葡萄糖，或胰臟本身之缺陷。由於胰島素單源抗體之發展、新激素如Amylin、NPY 及葡萄糖運輸蛋白之相繼發現，使第2型糖尿病之病因雖呈多樣性但以胰臟本身為原始缺陷之假說更具說服力，似有推翻舊說之勢。總之，目前認為第2型糖尿病人 部份以「胰島素抗阻現象」為主因，部份以「胰島素分泌缺陷」為主因。

台灣地區糖尿病流行病學

第1型糖尿病：依糖尿病學會『年輕糖尿病調查、登錄、教育小組』所作的回溯性調查，在 1984-1989年間，台北市30歲以下居民每年第1型糖尿病的發病率約為每10萬人出現1.5人，與亞洲各國相似，僅為白種人的15至30份之一。男 女比例接近，以青春期前後發病率最多。

第2型糖尿病：臨床上國人95%以上的糖尿病患都屬於第2型糖尿病。根據衛生署和台大戴東原教授於民國74-75年對台北市大安區、台北縣雙溪鄉、桃園縣八德鄉、彰化縣 竹塘鄉、雲林縣四湖鄉及台南縣七股鄉四十歲以上居民所做的抽樣調查結果顯示：第2型糖尿病盛行率為6.23% ，女性稍高於男性，體型肥胖者較易得糖尿病，且年齡愈大盛行率愈高。

糖尿病之死亡率

據衛生署統計，糖尿病死亡率近十年來已躍昇五倍，由1978年每十萬人口中 6.5人，增加至1995年的33.97人，且從1979年以後躍昇十大死亡原因的第五位，自2002年起甚至升至第四位。事實上，十大死因中之中風、心臟病、及高血壓與糖尿病也息息相關。

糖尿病之急性併發症

急性併發症包括低血糖症、酮酸中毒(DKA)、高血糖高滲透壓非酮酸性昏迷 (HHNK)及乳酸血症等。

1.酮酸中毒或HHNK：
糖尿病人若停止口服降血糖藥或胰島素注射，血糖就迅速上升，病人會出現虛弱、飢餓，和頻尿的現象，嚴重者發生高血糖高滲透壓非酮酸性昏迷。有時身體因為不 能利用葡萄糖，就利用脂肪和蛋白質當作能量來源，這些脂肪和蛋白質經代謝而產生酮體，若體內酮體過多就產生了酮酸中毒，病人會出現腹痛、噁心、嘔吐、呼吸 急促及出現水果氣味，若不立即治療可導致昏迷及死亡，因此必須馬上送醫處理。

2.低血糖症：
葡萄糖是醣的一種型式，是身體最主要的能量來源。當血糖降得太低，身體細胞即無法正常工作。碳水化合物是我們飲食中葡萄糖的主要來源，當飯後血糖升高，貝 它細胞就會釋放胰島素以幫助葡萄糖進入身體細胞，提供各個細胞正常生理活動所需的能量，過剩的葡萄糖則被貯存於肝臟及肌肉中，成為肝醣。當血糖降低時，阿 發細胞會分泌升糖素，刺激肝臟及肌肉釋出儲存的肝醣來昇高血糖。這些過程都受到身體中胰島素(胰臟中胰島貝他細胞產生)、升糖素(胰臟中胰島阿發細胞產 生)、腎上腺皮質酮、生長激素、及兒茶酚氨(腎上腺素及正腎上腺素)等賀爾蒙的嚴密控制，所以正常人的血糖非常穩定，大約在 60-110mg/dl之間(偶爾有些健康婦女甚至在50mg/dl以下)，不會發生低血糖症。由於糖尿病人有接受口服降血糖藥或注射胰島素治療，所以低 血糖症會隨時發生在任何一位糖尿病患者身上，所以糖尿病人及其親友對低血糖應有所注意。

產生低血糖症的原因：過高劑量的口服降血糖藥或注射過量的胰島素、吃得太少或延遲吃飯、運動過量、喝酒過量或合併其它病因。

低血糖症的症狀：虛弱、震顫、發抖、饑餓、嗜睡、混亂、頭暈、皮膚蒼白、心跳加速、頭痛、流汗、發冷、抽搐、情緒及行為改變等。嚴重者可能喪失意識，甚至昏迷。特別是久病者 及長期低血糖者，由於對低血糖的反應機能受損，所以可能無任何警覺性症狀，發生「無自覺性之低血糖現象」，當血糖低到某一程度，便會昏迷，極之危險。

低血糖症的處理：當 疑似低血糖症狀時應馬上測試血糖，如無法馬上測試血糖則最好先治療而不要等，因為輕微的低血糖若不馬上處理，有可能進一步發生嚴重的低血糖而無法自行處 理。所以有疑似低血糖症狀時應立即食用含高糖的點心或飲料（如柳澄汁、果汁或汽水），情況可在15分鐘內穫得改善，較方便又快速的方法為使用藥房可買到的 葡萄糖錠或軟膏。最好有一種以上的糖隨身攜帶及備有緊急升糖素隨身包。如果15分鐘後血糖仍低或症狀未減輕，可重覆治療一次以維持血糖值上升。較嚴重的低 血糖會影響中樞神經，嚴重者可能喪失意識，甚至昏迷，這種情形雖要別人幫忙馬上注射升糖素或送醫院緊急處理：給予葡萄糖液或升糖素注射，可以使血糖很快上 升及解除低血糖的症狀。

糖尿病患除了隨身攜帶糖片和備有緊急升糖素隨身包外，最好盡可能配戴糖尿病識別卡。 此外，糖尿病患之親戚、朋友、甚至任何人都應知道低血糖的症狀及在緊急情況下如何協助糖尿病患：

• 應維持病人呼吸道暢通
• 勿將食物或液體強塞到病人口中
• 幫病人注射升糖素
• 切勿幫病人打胰島素
• 打緊急電話求救或送醫院緊急處理

慢性併發症：眼睛病變

糖尿病會引起眼睛病變，嚴重者可導致失明。如能及早預防和治療，60%可避免失明的發生，故病人每年最少檢查眼睛一次。可能的眼睛病變包括：

1.白內障：

2.青光眼： 眼壓增高，傷害視神經引致失明。

3.糖尿病視網膜病變： 視網膜血管病變。

糖尿病人發生白內障和青光眼都較非糖尿病人高出一倍，且均可以手術加以治療。糖尿病眼睛病變中以視網膜病變對視力的威脅最大，糖尿病控制愈差或發病時間愈久 的人，愈容易發生視網膜病變。視網膜位於眼球後方，由無數的感光細胞組成，是眼球感應外界景物的主要部分，感光細胞 將訊息經由視神經傳到大腦，使我們就看到眼前的景物。因糖尿病使視網膜上豐富的小血管受到傷害，引致血管缺血及液體滲出，影響了感光細胞的功能，視力自然 受損，嚴重時，因缺血導致視網膜上許多脆弱小血管的增生，這些新生血管容易 破裂出血，而因血塊收縮結疤等併發症，導致視網膜剝離而終至失明。視網膜病變大致可分為：

非增殖性視網膜病變：為早期病變，視網膜上的小血管形成血管瘤，並出現血管體液滲出，視網膜點狀出血及水腫等變化。其中以黃斑部病變較嚴重，因黃斑部是感光細胞最集中的地方，因此是視力最好的地方，如果發生病變，影響視力很大。

增殖性視網膜病變：視網膜上新生血管形成。

視網膜病變大多可在早期以雷射治療，雖然雷射治療不能恢復已失去的視力，但可阻止血管繼續滲出液體，減少發生失明60 %。每年由眼科醫師做一次眼底檢查是及早發現視網膜病變的最好方法。此外，良好的血糖控制亦可延緩眼底病變的惡化。

慢性併發症：腎臟病變

每年有許多人患末期腎臟病變，必須靠洗腎或換腎來維持生命。糖尿病即為引起末期腎臟病變最常見的原因。一般而言，糖尿病患者約有三分之一會產生糖尿病末期腎臟病變，需接受血液透析治療。不旦影響病人的生活品質，也令政府花費許多醫療資源。

腎臟就像特殊的下水道系統，由無數的小血管連接著許多腎絲球，腎絲球就像過濾器，把一些流經腎絲球血液內有用的物質保留，無用或過多的物質則過濾出去，並排出體外。

糖尿病腎病變初期主要發生在腎絲球小血管部份，血中一些蛋白質會漏至尿液中。當至較後期時，腎臟即無法清理血中有害物質如尿素氮及肌酸干等，乃造成血中尿素氮及肌酸干的上升。

糖尿病腎病變按照權威學者丹麥之Dr.C.E.Mogensen分類，可分為五個時期：

1. 第一期(高過濾及肥大期)：血液流經腎臟和腎絲球的量(腎絲球濾過率) 增加，腎臟較正常人大。

2.第二期(靜止期)：腎絲球濾過率仍高於正常，但腎絲球基底膜開始增厚，間質增加。在壓力下少量的白蛋白會流失到尿中，流失量每分鐘超過正常人的20微克，這種現象時有時無，稱為微白蛋白尿。要偵測尿中微白蛋白量需做特別檢查，一般市售的小便試紙是不可以偵測得到的。

3.第三期(腎病變初始期或持續微白蛋白尿期)：尿中白蛋白流失率在每分鐘20微克到200微克之間且持續存在，此時一些病人血壓會升高。

4. 第四期(腎病變明顯期)：尿中白蛋白流失率大於每分鐘200微克，用一般尿液試紙即可偵測到，故本期又稱試紙蛋白尿陽性期或臨床白蛋白尿期。此時病人血壓 大多上升。腎絲球開始關閉，故腎絲球濾過率開始下降，血中肌酸干及尿素氮開始上升。臨床上以腎絲球濾過率高低可再分為：早期(腎絲球濾過率每分鐘在 130-70之間)、中期(腎絲球濾過率每分鐘在 70-30之間)、及晚期(腎絲球濾過率每分鐘在30-10之間)。

5.第五期(末期腎臟病變或尿毒症期)：病患進入腎臟病變末期，腎絲球全面關閉，腎絲球濾過率每分鐘低於10ml，腎衰竭的症狀產生，需接受透析或腎移植治療。此時病人血壓很高，但洗腎可控制。

上述病變從第一期進行至第四期平均約需17年時間，至末期腎病變約需23年，但如果病人的血壓及血糖未加以適當控制，則整個過程可縮短為5至10年，可見高 血壓(指收縮壓大於140毫米汞柱，或舒張壓大於90毫米汞柱者)及高血糖(血糖高於140 mg/dl者)對糖尿病腎病變之影響。況且高血壓與腎病變互有因果關係，二者形成惡性循環，因此糖尿病病人出現輕微的高血壓，就應及早治療。抗高血壓藥物 以選擇不影響血糖，血脂及干擾低血糖症狀之出現者為理想藥物。目前已知降血壓藥物中血管張力素轉換酵素抑制劑(ACEI)及鈣離子通道阻斷劑已被證實能有 效預防及減緩糖尿病腎病變的進展。ACEI除了降低血壓外，也對腎絲球有直接保護作用，能減輕蛋白尿的程度，甚至對沒有高血壓的病人也有幫助。但必須注意 其可能之副作用如腎功能之退化，低血糖症，高血鉀症，及咳嗽等。故病人切勿自行服用抗高血壓藥物而必須經醫師評估後使用。

另外，低蛋白飲食亦能減緩糖尿病腎病變的進展，對患者有幫忙，故糖尿病腎病變患者應接受營養師或醫師的建議，調整飲食中蛋白質的份量。此外，嚴格的血糖控 制，也能減緩腎病變的進行。可從發表於1993年的「糖尿控制及併發症試驗(DCCT)」及1998年「英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）」結果中得到 証明。

慢性併發症：神經病變

糖尿病神經病變，包括：運動、感覺及自主神經病變三種。運動神經病變會引起病人小塊肌肉萎縮，力量失衡，足部變形，及足壓增加等。感覺神經病變可以造成病人 手腳發痲、刺痛，症狀時好時壞，尤其晚上症狀會加劇，須靠止痛藥及一些抗憂鬱劑來減輕疼痛。此外，感覺神經病變常使病人腳部、腿部及指頭對震動、溫度、及 痛的感覺日漸喪失，最後完全喪失感覺。自主神經病變則使病人汗腺失去功能，皮膚乾裂，容易感染。而且自主神經病變也可影響到內臟自主神經，造成消化障礙， 男性性器勃起功能障礙而造成性無能等，病人應到泌尿科檢查再作進一步治療。

慢性併發症：足部病變

由於感覺神經病變常使病人腳部、腿部及指頭對震動、溫度、及痛的感覺日漸喪失，最後完全喪失感覺。因而會忽略腳部的小傷口，直到傷口發炎變得嚴重時才發覺， 但因糖尿病患者常合併足部血管病變，使腳部的血流變差，血管缺氧阻塞，加上糖尿病病人因血糖升高造成病人白血球功能較差且提供細菌繁殖的環境，故容易造成 細菌感染(常可在傷口中培養出兩種以上細菌) ，足部易發生潰瘍、壞疽、傷口難以癒合而造成截肢的悲劇。而在截肢後五年內，約有一半病人的另一腿也難逃截肢命運。如感染侵犯深部肌腱、骨骼、或沿肌膜蔓 延，則有生命危險。由此可見足部病變對糖尿病人及整個社會都有極大威脅。是故各國對糖尿病足部病變都投入大量心力，希望透過衛教、早期診斷、及早期治療， 以減少截肢的危害。

糖尿病人的足部照顧

糖尿病病人只要好好的照顧足部，可以減低被截肢的危險，以下是一些簡單正確的足部護理方法。

1. 控制血糖：此為預防足部病變的最基本要求。
2.切勿吸菸。
3.切勿赤腳走路。
4.穿著合適的鞋襪、鞋子必須柔軟合腳、穿鞋子前先檢查鞋內有無異物、新鞋子不要穿太久。
5.切勿用剪刀葉片、雞眼貼布、雞眼液或硬皮去除器來處理腳部雞眼或硬皮。
6.每天洗乾及擦乾足部並用鏡子協助檢查雙腳腳底以及腳趾之間有無水泡、乾裂、割傷、紅腫、及傷口等現象。若視力不良，應請他人代為檢查，一旦發現有異樣，應立即就醫。
7.修剪腳趾甲時須平剪、切勿剪入腳趾側、並應在看得很清楚的情況下為之，若視力不良，應請他人代為修剪。
8.每天檢查足部肌肉、足裸上下和腳趾是否感覺僵硬或腫痛？腳趾有無畸形、重疊、或彎曲？
9.每天應做足部運動，包括：走路、伸直足部、擺動腳趾、及旋轉足踝等。

糖化血色素與血糖自我監控

什麼是自我血糖監測?

在 1993年的『糖尿病控制與合併症試驗』及1998年『英國前瞻性糖尿病研究』中已證明良好的血糖控制可以使身體感覺舒適和減少糖尿病併發症的發生。血糖 監測是維持良好血糖的重要工具指標，但每月一次的門診血糖檢查，袛能代表一次的血糖控制情況，為了達到全面的良好血糖控制，最好是經常作自我血糖監測 (SMBG)。

監測血糖的方法一般分為檢查血漿糖和全血糖二種。

血漿糖檢查須先抽血並將全血離心以分出血漿和血球，再以較精密的儀器檢查血漿中的葡萄糖濃度，手續雖較繁瑣，但較準確，故大醫院和大檢驗所多採用此法。至於 全血糖檢查則是利用特殊的小針在手指上刺取一滴血，滴在特殊的試紙上，再放入小型的血糖機內來判讀血糖值，由於其方便、也頗準確，故值得推廣使用。唯應定 期與醫院或檢驗所的數據比較以便作機器校正，以確保檢查數據的正確性。

由於小型血糖機檢查的是全血糖濃度，其結果會與醫院檢查的血漿糖濃度有點差異。全血是血漿和血球的總和，因為血球會分解利用葡萄糖而血漿因為不含血球，所以血漿葡萄糖的濃度一般較全血葡萄糖濃度高百分之十五，換算公式為：

血漿葡萄糖濃度=1.15×全血葡萄糖濃度 如合併有貧血或血球過多症之病人，則用換算公式為： 全血葡萄糖濃度=血漿葡萄糖濃度×(1－0.37×血球容積)

常常自我監測血糖並加以記錄，可以協助偵測血糖起伏情況並可幫助醫師或衛教人員去調整藥量、飲食量及運動量，達到血糖控制良好的目標。特別是糖尿病孕婦、注 射胰島素治療者、血糖起伏不定的糖尿病病人、及腎衰竭者，更須常常自我監測血糖。如果是注射胰島素治療者，理想的血糖監測時間是三餐前及睡前，因為這些血 糖值可以幫助醫師適時的調整胰島素劑量。

什麼是糖化血色素?

血色素是紅血球中的一種蛋白質，其主要功能是將氧氣帶到身體各組織中並將二氧化碳帶離組織。

葡 萄糖可通過紅血球並經化學作用而永久性的附著在血色素上，直到紅血球被破壞為止，這種有葡萄糖附著的血色素稱為糖化血色素(HbA1, HbA1c)。血糖愈高，則糖化血色素的值愈高。由於紅血球的平均壽命約為四個月，故糖化血色素的值可以反映過去三至四個月內糖尿病人的平均血糖控制情 況，但其值並非反映單純平均值，而是反映一段長時間的加權平均值，故糖化血色素值有50%是受前一個月的血漿葡萄糖濃度決定，25%受前第二個月的血漿葡 萄糖濃度決定，另25%則受前第三、第四個月的血漿葡萄糖濃度決定。

因此糖化血色素的上升有一半導因於最近一個月之血糖上升，而就算近日血糖控制良好，但糖化血色素仍高於正常乃因前二、三、四個月之血糖控制不佳所造成。美國糖 尿病學會建議每年應檢查糖化血色素兩至四次。但因血色素疾病、溶血性貧血、或失血均可影響糖化血色素之值，故不能單以糖化血色素取代血糖檢查作為糖尿病診 斷、控制、或胰島素劑量調整的唯一指標。

血糖控制良好真可預防併發症嗎？

糖 尿病控制與合併症試驗(Diabetes Control and Complications Trial，簡稱DCCT)，是美國國家糖尿病、消化疾病和腎臟病總署結合加拿大衛生署耗資上億、歷時十年(從1983年至1993年)所推動最大之臨床 試驗。試驗結果證明「第１型糖尿病病人」經由良好的血糖控制可以有效地預防或延緩糖尿病性視網膜、腎臟、及神經病變之發生。

此試驗總共有1441位美加地區29家醫學中心的第１型糖尿病人參加，平均年齡為27歲(13-39歲)，病史由一年至15年不等。病人分為兩組，其中一組726名病人，平均病程3年、血漿糖231 + 83 mg/dl、糖化血色素 8.8 + 1.7%、臨床上並無任何視網膜病變。另一組則有715名病人，平均病程9年、血漿糖233 + 80 mg/dl、糖化血色素9.0 + 1.5%、臨床上已有輕度視網膜病變。這兩組病人再以隨機方式，分別接受兩種不同之治療方式：

一種為積極治療法：病人每天注射三次以上的胰島素或使用胰島素幫浦治療、每天自我監測血糖4次以上並 適時調整飲食和運動量及胰島素劑量、每月回診一次以便接受醫師、護理師、營養師和職能治療師之指導。積極治療法以：達成空腹血糖70-120 mg/dl、飯後血糖低於180 mg/dl、凌晨3點 (一週一次) 血糖高於65 mg/dl、及糖化血色素 (每月一次) 低於 6.05%為目標。

另一種為傳統治療法：病人每天注射一或兩次胰島素治療、每天自我監測血糖一次、及三個月才回診一次。傳統治療法以減輕高血糖症狀、防止嚴重低血糖的發生、維持理想體重、及正常生長、發育為治療目標。

試驗結果發現

1.試驗結果顯示經傳統治療法治療之病人其血糖平均為231 + 55 mg/dl，糖化血色素為8.9%，而經積極治療法治療之病人其血糖則降為155 + 30mg/dl，糖化血色素則在7-7.2%左右且44%之病人曾降至6.05%以下。

2.降低血糖可降低糖尿病合併症之發生

• 眼睛病變：可降低76%。
• 腎臟病變：可降低50%。
• 神經病變：可降低60%。
• 心臟血管疾病：可降低35%。

3.然而經積極治療法治療之病人其體重較經傳統治療法治療之病人平均增加了4.6公斤(10磅)。

4. 經積極治療法治療之病人發生嚴重低血糖之機會較經傳統治療法治療之病人高出3倍之多。有鑑於此，試驗小組的研究人員及美國糖尿病學會不建議13歲以下的小 孩、老人、有心臟病的糖尿病病人、合併其他嚴重病症的病人、或經常發生嚴重低血糖病史的病人接受積極治療法。此外，由於接受積極療法的病人較易增加體重， 故肥胖者也不適合接受積極治療法。

因此，如何在預防或延緩糖尿病併發症的發生與防止因接受積極治療法而導致之嚴重低血糖症間求得一平衡點，正是醫師與病人兩者之共同課題。

由於DCCT是第１型糖尿病人的試驗結果，其結果是否可套用在臨 床上絕大多數的第2型糖尿病人身上，令人存疑，幸好英國之UKPDS（以五千多名第2型糖尿病人為對象，研究長達20年）試驗結果與DCCT相契合，使臨 床醫師對糖尿病人的治療更積極，對嚴格控制血糖以期減少慢性併發症的發生率更充滿信心。尤有甚者，UKPDS更證明血壓的嚴格控制不但能降低糖尿病小血管 病變，更可降低其大血管病變，且在糖尿病併冠心病患者，低密度膽固醇(LDL-C)為最重要因子，其次為高密度膽固醇(HDL-C)，因此為了降低糖尿病 的大小血管病變，「全方位治療」變得非常重要。

糖尿病人代謝控制指標

由於DCCT及UKPDS研究報告均証實嚴格控制血糖可以有效的減少糖尿病慢性併發症的發生率，因此近年來各糖尿病專家學者對糖尿病人血糖控制指標均同意趨向嚴格之血糖控制，同時亦應防範低血糖的發生。

因 此空腹血漿糖的理想（目標）值應介於90~130mg/dl 之間（130~150 mg/dl為可接受範圍），飯後血漿糖應低於180 mg/dl（最好低於140 mg/dl），睡前血漿糖目標值應介於130~150 mg/dl之間（150~170 mg/dl為可接受範圍），糖化血色素HbA1c（正常為4~6%）應低於7%甚至6.5%(<8%為可接受範圍)。

如果空腹血漿糖少於90 mg/dl或高於150 mg/dl、睡前血漿糖少於110 mg/dl或高於170 mg/dl、或HbA1c 超過8%，都應採取行動適時調整用藥量以防血糖過低或過高。

此外，低密度膽固醇（LDL-C）應少於100 mg/dl，尤其是已併有大血管病變者更應將LDL-C控制在70 mg/dl以下。高密度膽固醇（HDL-C）在男性應大於40 mg/dl，在女性應大於50 mg/dl，血漿三酸甘油脂（TG）應少於150 mg/dl，尿糖應陰性反應，血壓應控制在130/80 mmHg以下，及BMI ﹝Body Mass Index =體重（kg）/身高（m）的平方﹞不超過25為原則。

糖尿病治療

因人、因病之種類及嚴重程度，因併發症之有無，因伴隨之其他疾病而異。例如第1型糖尿病病人如體內胰島素嚴重缺乏（空腹血中之C-peptide值或注射昇 糖素1mg後， 其第６分鐘之血中C-peptide值偏低者）則必須注射胰島素治療。其他如懷孕婦女、患有急性疾病如感染症、心肌梗塞、或接受手術者，或口服降血糖藥失 效或有禁忌或過敏者均應給以人類胰島素治療。此外，每位病人仍需輔以糖尿病飲食治療。 至於大部份之第2型糖尿病病人，則以糖尿病飲食治療或加上口服降糖藥治療為原則。 糖尿病人治療之目的為減輕徵狀、改進生活品質、防止急性及慢性併發症、治療或改善併存之疾病及減少死亡率等。

＜一＞飲食治療：

飲食治療時先算出標準體重，國人標準體重（公斤）男性為身高（公分）減８０再乘０.７，女性則為身高（公分）減７０再乘０.６。成人每天熱量需要為每公斤 標準體重需 20至 40kcal（平均一般為30kcal，視日常活動量及體質胖瘦而異 ）。

小孩在發育前每天熱量需要為基本量1000kcal再加上每1歲需 100kcal乘以年歲之和。青春發育期時尚需視個案額外加上100至500kcal不等。懷孕時為成人量再加上100至300kcal 不等。食物成份分配則為：碳水化合物佔50～60%，蛋白質佔 12～20％（或每公斤體重1～1.5公克），脂肪佔 30%，其中膽固醇每天不超過300mg ，飽和脂肪酸少於10%，每天鹽份少於6公克。如病人併有高血脂症則每天膽固醇不超過200mg，飽和脂肪酸少於7%。此外，如每天食物中含有纖維類 (fibre) 25至40公克，則可減少葡萄糖及脂肪之吸收，對血糖及血脂之控制更佳。如病人已出現早期腎病變如輕度蛋白尿，則必須輔以低蛋白質飲食，每天每公斤體重 0.6至0.8公克蛋白質或每天40至60公克蛋白質。如病人併高血壓時，則以低鹽飲食治療，每1000kcal一公克鹽為原則，最多不超過每天３公克。

美國營養學會在1994年建議視個案營養狀況及治療目標而調整碳水化合物及脂肪含量（保持蛋白質在12~20%）。此外，病人的血壓必須維持在 130/85mmHg以下，以免腎病變加速惡化，而抗高血壓藥物以選擇不影響血糖，血脂及干擾低血糖症狀之出現者為理想藥物（例如ACE抑制劑或a阻斷 劑）。

至於併有高血脂症之糖尿病病人其降血脂藥物之選擇也以較不影響血糖值者為佳。其他輔助性之治療尚包括戒煙戒酒、定時定量之飲食、維持標準體重、及運動等。

＜二＞口服抗糖尿病藥物：

由於糖尿病人口服藥物中，並非都能刺激胰島素的分泌，因此臨床上不必然引起「低血糖反應」，嚴格說來，並不屬於「口服降血糖藥物」(oral hypoglycemic agent，OHA)，因此在討論糖尿病之口服藥物治療時，把所有之口服藥物統稱為「口服抗糖尿病藥物」 (oral anti-diabetic agent，OAA)似較為適合。 臨床上口服抗糖尿病藥物可分為：

（１）α-glucosidase抑制劑（AGI）：

例 如Acarbose、Voglibose、Miglitol等。這類藥物主要作用為抑制胰臟α-amylase及腸內之 α-glucosidase，因而抑制碳水化合物在腸道之分解及吸收，有效的降低飯後血糖及胰島素濃度，減少動脈硬化之危險，也稍稍的降低空腹血糖，降低 糖化血色素約1%。

它的好處是全身性副作用少（因不到2%被吸收），而且 單獨使用不會引起低血糖，但副作用為腹脹或偶而腹瀉。偶有引起腸阻塞及GPT升高的病例報告，故不宜使用於有肝臟或腸道病變的病人身上。須注意的是，雖然 它單獨使用不會引起低血糖反應，但與「磺醯尿素類」或胰島素合用時，一旦發生低血糖反應，最好馬上口服葡萄糖，而不能使用蔗糖或其他碳水化合物，因為 Acarbose會抑制後者在腸道內之分解吸收。一般來說，此類藥物臨床上報告約可降低空腹血糖20~30 mg/dl，飯後血糖45~50 mg/dl，病人每天攝取碳水化合物佔總熱量50%以上者效果才會彰顯。

（２）雙胍類（Biguanides，BG）：

BG 為guanidine之衍生物，目前已上市的BG有三種，即Phenformin、Buformin、及Metformin 。Phenformin因引致乳酸中毒因而致死之機率較高，故很多國家包括台灣已禁止使用，目前在使用BG之國家中均以使用Metformin為主（引起 乳酸中毒機率較Phenformin低10倍）。

一般來說，此類藥物臨床上報告約可降低空腹血糖70~80 mg/dl。BG本身不會刺激胰島素之分泌，其控制血糖機轉為：

1)抑制食慾，因此應優先使用於肥胖之第2型糖尿病人身上， 使其進食減少，體重下降而改善胰島素之週邊作用，這點在「英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）」的臨床報告中己得到証明。

2)延緩腸道吸收葡萄糖。

3) 促進葡萄糖在腸道之厭氧性分解作用而增加葡萄糖在腸道中之利用，但因而產生乳酸鹽 (lactate)，如產生過多，極易造成乳酸中毒而送命，特別在老人（65歲以上）或併有心、肺、肝、腎功能不佳者由於藥物滯留加上血中氧氣分壓較低， 更易產生乳酸中毒，應為禁忌。

4)加強胰島素在肝臟之作用，因此抑制肝臟葡萄糖之新生作用，減少葡萄糖從肝臟釋出。

5)促使貯藏於細胞內的葡萄糖輸送蛋白GLUT4跑到細胞表面來參與輸送工作，使細胞表面之葡萄糖輸送蛋白量顯著增加，因此加強了胰島素之週邊作用，而加速葡萄糖的代謝。此藥最好與食物一起服用或飯後馬上服用效果更佳並減少腸胃道的副作用。

BG 類藥物之副作用，初服時可能有腸胃道的不適如厭食，噁心、甚或嘔吐、腹瀉等，少數人可能出現皮疹，唯一般繼續服用都會消失。偶而也會引起維他命Ｂ12的吸 收不良而導致貧血及週邊神經症狀，故最好定期（一年一次）偵測血中維他命Ｂ12含量。由於BG副作用中以乳酸中毒致命性較高，故對有乳酸血症傾向之病人應 為禁忌，例如有肺、心、肝、或腎病之病人，年老患者、或酗酒者。另外如果病人要接受iodinated顯影劑作X光攝影檢查，最好先停止使用 Metformin數天。當然曾對BG嚴重過敏之病人亦不宜使用。至於第1型糖尿病人，因本身即有酮酸中毒之傾向，使用BG更增加酸中毒之危險。

（３）Thiazolidinedione類衍生物（TZD）：

這類藥物主要是加強胰島素的週邊及肝內作用而防止血糖的上升。臨床上己被使用者為 Troglitazone（Rezulin）、Rosiglitazone（Avandia）、Pioglitazone（Actos）等。這類藥物主要 作用為促進細胞核內peroxisome proliferator-activated receptor(PPAR)-gamma接受器之活性，因而加強了胰島素的作用，使細胞內葡萄糖運輸蛋白GLUT1及GLUT4增加，將葡萄糖帶進細胞內代謝。

此外，脂肪酸運輸蛋白及結合蛋白也增加，讓脂肪酸進入細胞。另 外，lipoprotein lipase的活性也增加因而促進三酸甘油脂的代謝，臨床上可降TG、升高HDL、但有時LDL也稍升，故對心血管的長期影響目前仍在試驗當中。由於它有 「抗發炎效果」，又能降低胰島素抗阻，故對心血管病變可能有所幫助。

不過 值得注意的是 Troglitazone也曾引起致命的肝毒性並因此在英國上市（1997年10月）後二個月被禁止使用。而在2000年也遭美國下令全面回收及禁用。因 此在使用同類藥物前如果病人有活動性肝病或肝功能指數（GPT、GOT）已在正常值上限2.5倍以上時即不應處方這類藥物，此外在開始使用這類藥物頭一年 內必須每個月驗GPT、GOT，連續六個月，再來每二個月驗一次，共六個月，此後每年定期檢驗。

一 旦肝指數上升至正常值上限的2.5倍以上則須注意，如果在三倍以上（二次）即應馬上停止使用。此外，此類藥物因會引起水分滯留，故有心臟衰竭病人不應服 用，且每次門診均應檢視病人足踝是否出現水腫現象，有的話應馬上停止使用。一般來說，此類藥物臨床上報告約可降低空腹血糖30~40 mg/dl。

(４)同時具PPAR-α和PPAR-γ作用藥物（Glitazar）：

這是一種新的降糖藥，不僅具有長期降低血糖的作用，還可以調節血脂水平。這種藥物叫做Glitazar，目前臨床上有Muraglitazar (Pargluva, Bristol-Myers Squibb, Merck)、Tesaglitazar 藥物(Galida, AstraZeneca)可以同時啟動PPAR-α和PPAR-γ兩種過氧化增生啟動物受體，所以這類藥物可以在控制血糖的同時，還可以降低三酯甘油脂、 非高密度脂蛋白、及升高高密度脂蛋白血中濃度，目前已在第三期臨床試驗中。

(5)磺醯尿素類（Sulfonylurea，SU）：

SU降血糖最主要之機轉為

1) 促進胰臟胰島素之分泌，特別是加強胰臟貝他（b）細胞對葡萄糖刺激而釋放胰島素之作用。因此這是SU降血糖之基本重要機轉。如病人胰臟已無法分泌胰島素 （例如第1型糖尿病）則SU治療是註定失敗的。另有一些學者認為SU尚可抑制胰島a細胞分泌「昇糖素，glucagon」，故減少肝醣之釋出，有效的降低 空腹血糖。

2)增加胰島素之效應。學者認為SU不但在胰臟發揮作用 （刺激胰島素及抑制昇糖素分泌），尚可作用在胰臟以外之組織，包括：減少肝臟對胰島素之廓清（故較多胰島素在週邊組織作用），以及增加組織對胰島素之敏感 度。SU可直接增加胰島素與接受器（receptor ）之結合作用及結合後（postbinding）作用，亦可因其降低血糖及減少血中「非脂化脂肪酸non-esterified fatty acid （NEFA）」濃度而間接加強胰島素之週邊作用。

SU刺激胰島細胞分泌胰島素之機轉：在β細胞膜上存在著一些SU接受器（140 kDa），它是ATP-依賴性「鉀離子通道」之一部份，一旦SU與SU接受器結合後，會使「鉀離子通道」關閉，鉀離子則在細胞內聚積，使細胞膜之電位差改 變，因而打開了細胞膜上之「鈣離子通道」，鈣離子自細胞外湧入細胞內，增加了細胞內之鈣離子，終使含胰島素之顆粒被釋出β細胞外。

以往常用之第一代SU類藥物包括Tolbutamide（Orinase）、Chlorpropamide（Diabinese）、 Acetohexamide（Dimelor）三種，因Chlorpropamide半衰期長，會引致低血鈉症及酒後臉部潮紅現象，又因其20％不經代謝 而直接經腎臟排出，因此腎功能稍差者即易產生嚴重而持久之低血糖反應，故目前已較少採用。Dimelor因經肝臟代謝後之產物，其降血糖之效力較 Acetohexamide本身還強2.5倍，因此有肝疾者劑量宜調整，而腎功能差者也易產生低血糖。此外，由於第一代SU藥物與其他藥物之交互反應較 大，因此目前以第二代SU之使用較廣。

第二代SU藥物常用者為Glibenclamide（Euglucon），Glipizide（Minidiab）及 Gliclazide（Diamicron），最大劑量分別為每天20mg、20mg~40mg及320mg。至於起始劑量大多為每天半錠開始，愈早使用 愈佳，因早點使血糖下降可去除葡萄糖之「毒性作用」，打斷其惡性循環。如血糖控制不良則每２至４星期增加半錠直至最大劑量為止。至於服用時間近年多篇報告 發現SU在飯前30分鐘左右服用其對飯後血糖之降低有顯著之改善，因為食物及高血糖本身會降低及延後SU之吸收。此外SU每天服用次數，除 Tolbutamide每天二至三次以外，其餘應以每天不超過兩次為原則。由於SU接受器之被發現，一般相信，長期暴露於高血濃度之SU環境下，會減少 （down-regulate）SU接受器之數目，反而使胰島素分泌減少，血糖控制更差，臨床實驗亦經驗證，而這也可能是次發性SU失敗原因之一。

因第二代SU與其他藥物之交互作用小，故臨床使用以第二代SU為主。但由於Glibenclamide作用時間長且其代謝物仍有降血糖活性，臨床上較易引 起嚴重之低血糖反應，故不宜使用於65歲以上老人或腎功能不佳者身上。Gliclazide因其代謝物完全沒有降血糖活性，且有抗血小板凝集及血液凝固作 用，試管試驗並證明其可吞噬自由基（free radicals），升高HDL3，及降低LDL-C，因此可能有利於防止血管硬化之進展，因此對糖尿病併血管病變者如糖尿病視網膜病變之病人可能有較佳 療效，而一些小型臨床試驗亦證明此點。此外，Gliclazide在心臟血管內之SU接受器結合力弱因此主要作用在β細胞上而對心血管影響較小。

至 於Glipizide，因其作用時間較Glibenclamide短，且其代謝物完全沒有降血糖活性，臨床上引起嚴重之低血糖反應較 Glibenclamide少，故在65歲以上老人或併有中度以內之腎功能異常者（CCr＞30 ml/min或血中creatinine（Ｃr）＜3 mg/dl）勉強仍可使用。

近年來推出的第三代SU：Glimepiride（Amaryl，1996）為新型的SU，它與SU接受器結合部位（65 kDa subunit）異於其他SU結合部位（140 kD subunit），而且它與SU接受器結合較具尃一性（其與胰島b細胞上之SU接受器結合強於與心肌細胞上接受器之結合），因此它對心臟血管的影響較少。

近 年來亦有報告它對改善胰島素敏感度有不錯的效應，故異於以往的SU而較不引起病患體重的上升。此外，Glimepiride（一錠2 mg）作用快但持久，屬於長效型藥物，因此一天給藥一次即可。開始劑量為每天1 mg，最大劑量為每天6至8 mg。其發生低血糖反應機率與其他SU相似（0.9~1.7%）甚至更低。它的代謝物不具降血糖活性，病人CCr低於30而高於10 ml/min仍可使用。一般來說，此類藥物臨床上報告約可降低空腹血糖70~80 mg/dl。

（6）非磺醯尿素類（Non-Sulfonylurea）藥物(Meglitinide)：

Glibenclamide的構造除了包含SU外，尚含有non-SU的結構，後者結構又稱為「Meglitinide或Glinide」，各大藥廠最近全力發展Meglitinide類的衍生物或類似物作為新的降血糖藥物。

正 常人在進食後β細胞會在3至10分鐘（最高峰在3~5分鐘間）釋出胰島素的第一個波峰「1st peak」，並跟著出現第二波峰「2nd peak」直至血糖恢復正常為止。第一個波峰的出現對立即飯後血糖的控制相當重要。由於第二型糖尿病人的胰島素第一個波峰消失，因此導致飯後血糖急速上 升，也因而影響往後血糖甚至空腹血糖的控制，導致HbA1c的上升。SU當中，只有Glipizide、Gliclazide、及Glimepiride 有一些報告可部份恢復第二型糖尿病人的β細胞胰島素1st peak功能。

而 Meglitinide這類藥物在葡萄糖協助下能更「快速」的釋出胰島素，類似常人進食後釋出胰島素的第一個波峰「1st peak」，因而抑制glucagon釋放而降低肝臟葡萄糖的釋出（正常人空腹時每小時釋出8~10 g），有效的控制飯後血糖的上升。近年來發現飯後血糖對糖尿病的控制（HbA1c）較空腹血糖更重要，而飯後血糖與心臟血管疾病的關聯也較空腹血糖或糖化 血色素密切，因此能讓b細胞恢復正常「生理功能」而快速釋出胰島素將對糖尿病的控制更形重要。一般來說，此類藥物臨床上報告約可降低空腹血糖70~80 mg/dl。

臨床上最早發展並使用之Meglitinide為Repaglinide（NovoNorm、Prandin，NovoNordisk公司，1998）。 這類藥物主要作用是促進胰島素之分泌，其機轉為與β細胞膜上一些接受器結合（36 kDa，但不是SU接受器），雖然同樣使「鉀離子通道」關閉並進而促進胰島素的分泌，但必須有葡萄糖的存在方能發揮作用，因此進餐後效果才能發揮。而且它 作用較快，藥效較短（不持續），加以它主要是經肝臟代謝（92%），且代謝物不具活性，因此中、高度腎功能障礙者，甚至接受血液透析之病人也可使用，其發 生低血糖的機率也較SU低50%以上。此藥可在三或四餐前15分鐘內服用，每次0.5~4 mg，每天最大劑量為12 mg（進食三餐者）至16 mg（進食四餐者），所謂「one meal one dose，no meal no dose」即是它的特色。

此 外，Nateglinide(Starlix、Fastic，Novartis/Yamanouchi/Aventis公司)，屬於D- Phenylalanine的衍生物，其作用較Repaglinide更快更短，給藥後約2小時病人血中胰島素濃度恢復在基礎狀態 （Repaglinide為4小時），此藥產生低血糖機率極低，一般劑量為120 mg tid，每天最大劑量為180 mg tid。日本Kissei藥廠已正式申請Mitiglinide在日本上市，並授權法國施維雅（Servier）公司將Mitiglinide在歐洲進入 第三期臨床試驗，另在美國也己進入第二期臨床試驗，其口服量為5 mg tid，動物實驗尚發現它對肝細胞碳水化合物的代謝也有影響。另外，剌激胰島素分泌的其他類藥物正在人體或動物實驗中者包括：BTS 67582、PMS 812、JTT 608等。

＜三＞胰島素：

胰島素種類繁多，但大致上可分為「牛胰島素」， 「豬胰島素」及「人類胰島素」三種，其中又以其純度高低分為「傳統胰島素」及「單一成分或高度純化胰島素」。由於「牛胰島素」有三個胺基酸異於「人類胰島 素」，因此不論其是否高度純化仍較「豬」或「人類胰島素」易引致過敏及免疫反應（導致胰島素抗體之產生），因此除了一些有禁忌風俗如回教國家外，已很少有 人使用。至於「豬胰島素」，雖然有一個胺基酸異於「人類胰島素」，但經過高度純化後，其產生免疫反應之強度竟然與基因工程合成之「人類胰島素 」相差不遠，主要原因是它的雜質如proinsulin等濃度均在百萬分之一以下。

理 論上，「人類胰島素」應不會引起「抗胰島素抗體」之產生，但事實上卻不然。在台北榮總何橈通教授帶領下，我們發現以「人類胰島素」治療糖尿病人，在前三個 月內，雖較「高純度豬胰島素」產生較緩及較低效價之「抗胰島素抗體」，但是持續使用至六個月以上時，則兩者間並無明顯差異。因此「人類胰島素」也並非完全 無免疫反應性！可能之原因為(1)「人類胰島素」在注射入人體內前已互相連接在一起，形成六分子之聚合物（Hexamer），當注射入皮下時，由於分解作 用變成較小之聚合物時，會使胰島素之一些物理化學性性質改變，加上聚合物本身分子量較大，較易引致抗體之形成。

此 外，由於「人類胰島素」較「豬」或「牛」胰島素更具「親水性」，因此較易在皮下吸收，故起始作用時間較快，較易控制飯後血糖，但相對來說作用時間較短，而 使空腹血糖控制較差；因此，如能瞭解其中奧妙，使晚餐前注射之中效胰島素延至睡前注射，應該可以更有效控制血糖。另一方面，近年一些報告認為病人由「高純 化豬胰島素」轉為「人類胰島素」注射治療時，一些病人會出現「無自覺性之低血糖現象」，原因不明，有人認為可能與「人類胰島素」較「親水性」，而不易透過 腦部之blood-brain-barrier有關。綜合以上討論，選擇胰島素之原則一般為：

（１）從未接受過胰島素治療之病人，不論其以後是否需長期注射胰島素以維持生命（如第1型糖尿病）或只需短暫接受治療者（如懷孕、接受開刀者、急性感染或罹患其他急性疾病之糖尿病患者）最好選擇「人類胰島素」治療。

（２）以往一向接受「傳統胰島素」注射治療者，最好逐漸轉換為「人類胰島素」治療，但切記在轉換時必須每天多次測量血糖，以作為劑量及注射時間調整之參考，同時亦可防止「無自覺性低血糖現象」之發生。

（３）以往一向接受「高度純化豬胰島素」治療之患者? A除非患者出現過敏反應，或病患主動要求，否則並無必要轉換成「人類胰島素」治療。如真的有需要轉換，要注意之事項與以上（2）同。如 果以胰島素之作用時間快慢、長短來分，則目前在臨床上使用之胰島素可以分為四種。即「超短效胰島素」、「短效胰島素」、「中效胰島素」、及「長效胰島 素」。為了方便病人，臨床上有預先以一定比例混合二種作用時間互異的胰島素製劑問世，也有以「筆型」方式製劑方便病患注射。

新型胰島素類似物製劑（Insulin analogue）： 由於目前使用中的胰島素不論短效或中效，其藥物動力學圴異於正常內源性分泌的胰島素，因此控制血糖方面並不能得心應手。例如一般使用之短效胰島素RI在注 射入人體前即已相互連接在一起，形成六分子之聚合物（Hexamer），當注射入皮下時，必須先經過分解作用變成較小之聚合物（Dimer或 Monomer），方能被人體吸收利用，因此無法適時的發揮其功能降低飯後血糖。

此外，一般使用中之中效胰島素NPH，由於在血中濃度會出現一個高峰值（有致低血糖風險），無法穩定的提供如常人般24小時血中基礎之胰島素濃度，因此病人血糖控制也不盡理想。為了彌補這些缺點，乃有胰島素類似物製劑的研發與生產。

美國禮來藥廠（Lilly）近年來推出速效型超短效胰島素類似物LysPro （Humalog ，優泌樂），諾和諾德推出之Insulin Aspart（NovoRapid）及Aventis公司推出之Insulin Glulisine（Apidra）即是代表作。所謂超短效，顧名思義就是在注射後立刻發生作用，而作用後很快就代謝失效，因此十分類似正常的胰島素作 用。其作用較傳統使用之短效胰島素Regular Insulin ，更能有效的降低餐後1至2小時的血糖值，而發生低血糖反應的次數卻無顯著增加，它的使用可以減少注射傳統胰島素飯後早期高血糖及後期低血糖的現象。

加上其可在用餐前一刻注射，較一般短效胰島素必需提前30分鐘注射，顯然來得方便，它的上市對糖尿病患者而言不啻是一大福音。而歐洲大藥廠諾和諾德 （Novo-Nordisk）近來也推出超短效胰島素Insulin Aspart（B28 asp-insulin）。此外，近年來諾和諾德及Aventis二大藥廠，也在開發長效穩定型胰島素類似物上，有不錯的進展。例如諾和諾德藥廠所研發之 Detemir（NN-304）（LysB29-tetradecanoyl, des(B30)-Insulin）長效型胰島素類似物，是先使胰島素與水溶性脂肪酸結合，皮下注射被人體吸收後，在血中可以與白蛋白結合（故為水溶 性），然後在血中穩定地釋出，所以能提供血中穩定而不波動的基礎胰島素濃度，維持人體空腹時體內葡萄糖、蛋白、及脂肪的基本新陳代謝率。

此外，Aventis藥廠所研發之Glargine (Lantus、HOE 901)（GlyA21,ArgB31,ArgB32-Insulin），是使胰島素的「等電點」微偏酸性，故在人體組織正常生理（中性）酸鹼度下 Glargine因沉澱而使其作用時間得以延長，達到穩定而「長效」的目的。

＜四＞其他類藥物：

這些藥物有些已上市，有些還在研發階段，將是治療糖尿病的輔助藥物。

（１）抑制肝臟「糖新生作用」的藥物：一些降血脂藥物如Acipimox因能抑制「脂肪分解作用」，減少「非酯化脂肪酸（non-esterified fatty acid，NEFA）」及甘油（glycerol）在血中濃度，故Acipimox除了可降血脂外，尚可降低肝臟糖新生作用。另一方面因NEFA 的減少而增加葡萄糖之週邊利用，因此可作為第2型糖尿病人的輔助療法。新開發之藥物如pyruvate dehydrogenase kinase (PDH) inhibitors

（２）抑制「脂肪分解作用」藥物：例如Acipimox。

（３）減肥藥物：一些減肥藥物因可改善病人肥胖體質，故可促進胰島素的作用而改善血糖濃度。例如抑制食慾的藥物Reductil（諾美 婷，Sibutramine），及Orlistat （羅氏鮮，Xenical），後者可抑制腸內之脂解酵素（lipase），因而抑制腸內脂肪的分解吸收（約30%），使體重減輕而改善胰島素之週邊作用。 它的副作用為腹脹、腹瀉、脂肪便、及脂溶性維生素吸收不良等。

（４）Amylin：又稱為Islet amyloid polypeptide(IAPP)，它是由37個胺基酸組成，與胰島素存在同一顆粒內，並一起分泌出去。它能抑制食慾、抑制飯後昇糖素的上升、及延遲胃 的排空時間。由於第1型糖尿病人特性是胰島素缺乏、Amylin缺乏（其血中Amylin測量不到）、及昇糖素過度分泌，而第2型糖尿病人血中 Amylin與胰島素的比例（基礎與受激下）均減少，因此治療糖尿病人除給予胰島素外，尚可同時給以人工合成之Amylin類似物 （Pramlintide）皮下注射，可以有效的降低飯後血糖，並改善血脂異常及減少體重的上升，但卻沒有增加低血糖的發生率。

（５）GLP-1（Glucagon-like Peptide-1）：GLP-1是由小腸（Ileum）的L細胞所產生，它可以促進餐後胰島素的分泌、抑制昇糖素的上升、並能抑制食慾、及延遲胃的排空 時間。Exenatide（Byetta）是首個合成GLP-1類似物，於2005年通過美國FDA核准上市使用，除可降血糖外，體重亦可降低，惟須每天 注射二次，且胃脹噁心令人不適，目前長效型劑型（每週注射一次）正在試驗中。

（６）DPP-4抑制劑（Dipeptidyl Peptidase-IV Inhibitor）：GLP-1經由DPP-4快速代謝，血中半衰期才1分半鐘，經由抑制DPP-4則可增加內在產生之GLP-1（及GIP）濃度，第 一個DPP-4抑制劑Sitagliptin（Januvia，美國默克藥廠）已於2006年10月17日通過美國FDA核准上市使用，只須每天服用一 顆，可降HbA1c約0.8%，此外，諾華藥廠所出之Vildagliptin (Galvus)也正申請美國FDA審核中。

（７）IGF-1：發揮胰島素的相似作用而降低血糖，並能促進糖尿病傷口的癒合，降低血中胰島素及生長激素濃度，因此可以改善胰島素的抗阻現象，降低血中膽固醇及三酸甘油脂濃度。但長期使用可能致癌、或惡化糖尿病腎臟病變及視網膜病變的進行，因此它不是常規療法。

（８）其他類藥物：

(A)胰島素增敏劑（Insulin Sensitizer），例如釩酸鹽（Vanadate）、protein tyrosine phosphatase-1B (PTP- 1B)及glycogen synthase kinase 3（GSK3）。

(B) 脂肪氧化作用抑制劑， 例如carnitine palmitoyltransferase (CPT) I and II inhibitors。 (C)促進能量消耗之藥物如beta 3-adrenoceptor agonists：GlaxoSmithKline公司之solabegron。(D)抑制葡萄糖在腎臟再吸收之藥物，例如Sodium dependent glucose transporter（SGLT2） 抑制劑。